Manual de Integração do Residente a UTI

 

Tabela de conteudo

  

 

 

Adaptado de (http://www.sccm.org/pdf/ICU_student_guide.pdf) The Medical Student’s Introductory Guide to the Intensive Care Unit. Publications by Society of Critical Care medicine                                    

 

Adaptação: Dr Luciano Narciso Sanches

Revisão: Dr Ederlon Alves de Carvalho Rezende

2003

  

Primeiras Impressões

 

O primeiro contato do residente com a UTI pode ser chocante: equipamentos de suporte vital, monitores, sistemas de armazenamento de dados, drogas diferenciadas, discussões éticas complexas, admissões e altas de grande rotatividade, facilmente fazem tornar secundário o principal personagem, o paciente. Para o novato, a correria da unidade parece sem sentido, o rumor barulhento, a UTI parece caótica. Os profissionais parecem estar continuamente rodando de paciente em paciente, mais atentos aos monitores que aos próprios doentes. Não é surpreendente que estagiários (e mesmo alguns médicos !!!) achem a UTI algo confuso, intimidador, desafiador.

A realidade é que a UTI é local no qual profissionais treinados de diversas áreas provêem assistência altamente qualificada e tecnológica aos mais graves pacientes do hospital. Os esforços valem a pena, pois mais de 80% dos pacientes saem da UTI vivos.

Este guia introdutório ao ambiente da Terapia Intensiva é feito tendo a você, residente, em mente. Descreve a UTI e seus participantes, assistentes, pacientes e como são admitidos, monitorizados, tratados; alguns dos equipamentos comuns de suporte vital. Inclui estratégia de apresentação do paciente, da equipe e de como lidar com os aspectos éticos que se apresentam. Esperamos que você encontre neste primeiro contato o início de sua carreira em UTI. Este guia descreve os pontos que culminam na liderança em medicina intensiva.

 

 

 

Tipos de UTI

 

  O hospital atual é diferente daquele no qual seu preceptor foi treinado. As internações duram menos tempo, o cuidado ao paciente é maior e as UTIs proliferaram. Ainda que o sistema de saúde tenha se modificado, os hospitais sempre necessitarão de local de assistência aos seus pacientes mais graves, uma Unidade de Terapia Intensiva. Tal necessidade é crescente pela prevalência maior de pacientes nos extremos da vida (bebês prematuros e adultos com doença cardiovascular) e pacientes traumatizados, tanto em números absolutos como proporcionalmente à população. Atualmente as pessoas permanecem ativas (e vivas!) na 8ª e 9ª décadas de vida  e quando adoecem, necessitam de intervenção agressiva para estabilização de sua delicada condição fisiológica.

As intervenções necessárias ao tratamento de doenças graves incluem tanto suporte básico (cuidado intensivo de enfermagem e monitorização cardiopulmonar) quanto cuidados direcionados à doença particular do paciente. Quase sempre as UTIs são capazes de prover espectro de atenção com foco em área de excelência : UTIs pediátricas, coronarianas, cirúrgicas (para pacientes em POI, trauma e de múltiplas disfunções) e outras. Alguns hospitais terciários possuem centros de telemetria e monitorização em pacientes que precisam de cuidados maiores que os de Enfermaria.

Uma das primeiras perguntas ao seu preceptor pode ser: que tipo de pacientes é comumente atendidos nesta unidade? Qual tipo de pacientes são encaminhados a outros centros de terapia intensiva? Este guia facilitará sua avaliação dos pacientes que você assistirá.

 

 

 


 

            

 

 

 

A Equipe da UTI

 

Quanto mais agitado for o momento, maior a percepção do papel de cada um na equipe da UTI. Esta seção revisa os papéis de cada um (inclusive o seu, residente) na equipe. Não pense diferente: seu papel é muito  importante na equipe!

O chefe da equipe é um intensivista treinado especificamente na área de Medicina Intensiva e é o responsável pelo aperfeiçoamento dos residentes. No  Brasil especialização em Terapia Intensiva é obtida após treinamento em áreas primárias como Pediatria, Clinica Médica, Cirurgia ou Anestesiologia, seguido de especialização em Medicina Intensiva, especialidade definida pelo CFM. Independente disto, o chefe da equipe da UTI tem por filosofia a prática de medicina intensiva, baseada no fato de que a coordenação médica da equipe multidisciplinar, garante cuidado otimizado ao paciente gravemente enfermo.

O termo multidisciplinar se refere não só a outros médicos assistentes ao paciente, mas também a outros profissionais diuturnamente trabalhando à beira do leito. Auxiliares de enfermagem e enfermeiras, treinadas e avaliadas para assistência na área. Traçam estratégias, prescrevem condutas de enfermagem e tratamento direto.

Fisioterapeutas respiratórios, treinados nas mais diversas formas de diagnóstico e terapia de doença pulmonar, além de manuseio do ventilador mecânico e análise da oxigenação pela avaliação regular de gasometria arterial e mecânica ventilatória.

Nutricionista especializado em nutrição enteral ou parenteral também faz parte rotineira da equipe. Outros membros importantes incluem o Psicólogo, ou a Assistente Social que dão assistência e suporte psicossocial. Sacerdote (normalmente pertencente ao Hospital) e Secretárias de Unidade, responsáveis pela administração de admissões e altas, revisão dos prontuários e assistência à telecomunicação. Outros estagiários, além daqueles de medicina em geral estão presentes : enfermagem, nutrição, fisioterapia etc.

 

Primeira Lição : Você não está sozinho! Conheça as pessoas que estão junto a você para ganhar com esta experiência! Defina papéis e responsabilidades. Identifique seu superior e defina suas atribuições junto a ele. Não há nenhuma pergunta tola na UTI, alguém poderá compartilhar seu conhecimento junto com você. Fazer perguntas pertinentes é parte importante do “PERTENCER À EQUIPE”.

 

Os Pacientes

 

O Caminho até a UTI

Pacientes são admitidos à UTI por necessitarem de monitorização e suporte vital intensivos por pessoal especializado ou por necessitarem de cuidados intensivos de enfermagem não encontradiços em Enfermarias. Muitos pacientes são admitidos em unidades de terapia intensiva cirúrgicas ou coronariana com problemas clínicos como pneumonia ou sepse.

Pacientes vem para a UTI de diversos locais :

1.      Centro Cirúrgico (CC) ou Recuperação Pós-anestésica (RPA): pacientes cirúrgicos que requeiram monitorização invasiva, ventilação mecânica ou  reanimação pós-operatória são levados à UTI após períodos de observação naquelas outras unidades. Esta transferência é considerada de uma área de assistência intensiva a outra, ou seja a UTI é continuidade do tratamento da equipe de anestesiologia do CC/RPA.

2.      Pronto-Socorro (PS) ou Sala de emergência: pacientes clínicos, cirúrgicos, traumatizados ou queimados podem ser transferidos à UTI daquelas unidades, após série de exames de avaliação inicial. Seu diagnóstico pode ou não estar definido à admissão na UTI. Eles são admitidos para tratamento de condições agudas.

3.      Enfermarias Clínicas ou Cirúrgicas: pacientes que inicialmente estáveis possam ter desenvolvido hipotensão, insuficiência respiratória, choque , PCR ou outras instabilidades na Enfermaria. Requerem monitorização, tratamento e reanimação agressiva e são transferidos à UTI para observação, monitorização invasiva e ventilação mecânica.

4.      Outras Unidades : pacientes que venham de outras unidades que não disponham de meios que o paciente necessite (centro obstétrico, por exemplo).

 

Motivos Comuns de Admissão à UTI

1.              Insuficiência Respiratória: incapacidade de oxigenar ou ventilar são transferidos à UTI para oxigenioterapia suplementar ou ventilação mecânica. Várias causas podem causar IRp Aguda, como pneumonia, SARA, tromboembolismo pulmonar e descompensações de DPOC.

2.                 Instabilidade Hemodinâmica: tratamento de arritmias, hipotensão ou hipertensão. Pacientes hipotensos são comumente tratados com fluidos ou vasopressores que aumentam o tônus vascular. Se a pressão arterial não pode ser mantida equilibrada ou sinais de hipoperfusão tissular são manifestos (alteração do nível de consciência, oligúria , pele fria e acidose láctica) um cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz , SG) pode ser instalado para monitorização do débito cardíaco. O SG pode levar o intensivista a decidir se a melhora do paciente será feita por administração de fluidos ou vasopressores para aumentar o débito do ventrículo esquerdo. Pacientes com hipertensão grave em geral são tratados com drogas intravenosas tituláveis (em gotejamento contínuo).

3.                 Infarto ou Isquemia Miocárdica agudos: pacientes com inadequada oferta miocárdica de oxigênio são admitidos para tratamento de angina ou infarto agudo. Podem necessitar de infusão de nitroglicerina e morfina contínuos e beta-bloqueadores. Estas medicações podem resultar em hipotensão, bradicardia, broncoespasmo e bradipnéia. Alguns têm indicação de trombólise e cateterismo cardíaco. O objetivo da admissão (reversão da isquemia e diminuição da lesão miocárdica) requerem monitorização rigorosa e intervenção rápida.

4.                 Rebaixamento do nível de consciência (RNC): pacientes com RNC são levados à UTI para reavaliação neurológica contínua, necessitando ou não de intubacão traqueal para proteção de vias aéreas.

5.                 Doença Gastrintestinal: hemorragia digestiva grave com instabilidade hemodinâmica são admitidos para tratamento com fluidos, sangue ou hemoderivados. Exames como endoscopia digestiva para localização e tratamento (em alguns casos) da fonte de sangramento deve ser realizado em pacientes instáveis.

6.                 Distúrbios Hidroeletrolíticos: complicações da insuficiência renal aguda ou crônica, tais como acidose grave, distúrbios graves de eletrólitos e hipervolemia. Com freqüência os pacientes têm indicação por ins.renal secundária a sepse ou hipotensão grave, ou ainda hipercalcemia não-relacionada a ins.renal.

7.                 Pós-operatórios: muitas indicações, como necessidade de assistência ventilatória ou hemodinâmica invasiva, alto risco de infarto do miocárdio pós-operatório (por história de doença coronariana prévia), cirurgias de grande porte (cardíaca, por exemplo), transplante de órgãos, cirurgias vasculares ou abdominais. Cada procedimento cirúrgico possui sua especificidade de evolução na UTI. Também estão incluídos pacientes com grandes cirurgias ortopédicas, trauma, queimaduras extensas.

 

 

 

O Transporte do Paciente à UTI

Uma vez indicada à internação na UTI a equipe deve ser avisada. A Enfermeira da unidade deve ser notificada da identificação, patologia e motivo da internação, além de propostas de atendimento. O aviso antecipado permite que se prepare para a admissão do paciente. É fundamental que o pessoal, equipamento e monitores adequados estejam preparados para a admissão.

 

Segunda Lição : quando transferir um paciente para a UTI tente antecipar a potenciais complicações do transporte, como hemodinâmicas ou ventilatória. Exija pessoal e equipamento adequados para o transporte, como acessos venosos compatíveis, checados se estão pérvios, monitorização cardíaca e oximetria contínuas .Avaliação do nível de consciência pela comunicação com o paciente durante a remoção, suplementando oxigênio se necessário. Se houver dificuldade ventilatória (evidenciada pelo esforço muscular ou saturação de O2), equipamento deve estar previamente disponível, como material de aspiração, AMBU, material de intubacão caso haja necessidade de assistência ventilatória no percurso. Desfibrilador e medicamentos (lidocaína, atropina, adrenalina) devem estar acessíveis para arritmias específicas constatadas no monitor. O elevador deve estar previamente contatado para transferências entre andares distintos. Os primeiros 30-40 minutos após a admissão são destinados à estabilização e reanimação do paciente após a entrada na UTI.

 

Terceira Lição : não é incomum a ressuscitação do paciente ANTES do problema ser definido; inicie então os ABCs (via aérea, ventilação, circulação). Estagiários e estudantes inexperientes frequentemente ficam sem ação em situações críticas, procurando as causas da instabilidade do paciente e esquecendo que o mesmo precisa de reanimação. Processo de diagnóstico baseado em exames clínicos e de laboratório sobrevém à reanimação. A regra  é o ABC : garanta via aérea, inicie ventilação, estabilize pressão arterial e circulação.

Os Equipamentos

 

A imensa quantidade de tecnologia disponível pode ser espantosa, mesmo na simples operação do leito, podendo causar stress a simples informação de que o equipamento pode funcionar defeituosamente e disparar seus diversos alarmes, requerendo intervenção e interpretação de problemas. Porém os equipamentos possuem mecanismos de protecão que torna raros verdadeiros problemas de funcionamento. Aqueles que requerem maior atenção na maior parte dos casos são assistidos por profissionais especializados (por exemplo, balão intra-aórtico, ou aparelho de hemodiálise). Fisioterapeutas respiratórios em geral intervem prontamente quando há mal funcionamento dos ventiladores mecânicos. A melhor maneira de evitar a natural ansiedade na operação dos equipamentos é aprender a manuseá-los.

 

1.      Monitores cardíacos: em geral registram vários parâmetros, mas os canais 1 e 2 mostram duas derivações de ECG padronizadas. A pressão arterial é demonstrada de forma contínua (através do cateter de PA invasiva) ou intermitente (através manguito com prévia programação de intervalo de inflação). A PA invasiva também tem valor para evitar punções arteriais repetidas para análise de gasometria seriada quando indicado.

Pacientes com cateter venoso central em veia cava superior, via acesso jugular ou subclávia podem ter registrado a pressão venosa central (PVC), que serve como estimativa da volemia do paciente. Tais acessos também são usados para a rápida infusão de volume ou de administração de soluções hipertônicas (NPT) ou vasopressoras.

Quando maiores detalhes sobre a condição hemodinâmica do paciente são necessários, pode ser instalado um cateter de artéria pulmonar (SG). Tal cateter avalia de forma contínua a pressão da artéria pulmonar e de forma intermitente podem ser medidas a pressão ocluída (capilar) e o débito cardíaco. A pressão capilar é referência da pré-carga do paciente. O SG é usado para manuseio e diagnóstico etiológico da instabilidade hemodinâmica.

O monitor também demonstra a saturação oximétrica do paciente, além do pulso e frequência respiratória. O oxímetro é monitor não-invasivo para medir continuamente a oxigenação do paciente, adaptado ao dedo ou lóbulo da orelha. Os monitores são programados para alarmes de bradicardia, taquicardia, hipotensão ou hipertensão, taquipnéia, além de baixa saturação de oxigênio.                               

2.      Ventiladores mecânicos: pacientes são colocados sob ventilação mecânica por diversos motivos. Se houver dificuldade de proteger a via aérea por encefalopatia ou isquemia cerebral maciça, devem ser intubados por via oral ou nasal até a traquéia para reduzir a possibilidade de aspiração. Se houver hipoxemia refratária ao uso de ventilação via máscara, o ventilador mecânico fornecerá concentrações maiores de O2 até os alvéolos e também a pressão fornecida causará abertura dos alvéolos colapsados. Se houver insuficiência respiratória com volumes correntes inadequados, o ventilador fornecerá volume previamente programado a frequência definida. Os pacientes permanecem sob ventilação mecânica até a resolução da doença de base. Quando isto ocorre, o médico e os fisioterapeutas diminuem o papel do ventilador (“desmame”), até a remoção do tubo endotraqueal, chamada desintubação.

3.      Outros equipamentos comuns: bombas de infusão intravenosa  permitem à enfermagem a titulação da medicação; cateteres de Folley e coletores permitem monitorar o débito urinário, em intervalos de tempo definidos. Equipamentos de compressão programáveis diminuem a incidência de TVP em membros inferiores. Marcapassos cardíacos, máquinas de hemodiálise e balão intra-aórtico além de dispositivos de medida de pressão intracraniana completam esta relação.

 

 

Visitas, Visitas, Visitas...

 

A visita médica já faz parte do dia-a-dia de todos os médicos,sejam residentes ou assistentes,mas a que é feita na UTI difere sobremaneira da visita da Enfermaria. Mais informações e análises são feitas e o foco principal é direcionado para os sistemas fisiológicos dos pacientes. Além disto, são traçados objetivos, que uma vez alcançados possibilitam a transferência do paciente para a Unidade Semi-Intensiva. Além deste aspecto didático, há dois propósitos na visita da UTI: tornar claro o estado do paciente a toda a equipe e traçar planos de conduta para cada um deles. Para acompanhar adequadamente a evolução dos pacientes, o residente deverá se familiarizar com os métodos de registro e comunicação presentes em cada Unidade de Terapia Intensiva, que poderá ter  especificidade em diferentes hospitais.

A comunicação é baseada em sistemas. Os sistemas são analisados de acordo com variáveis progressivas e evolutivas; funções cardíaca e pulmonar além de volemia após administração de fluidos e diuréticos são variáveis progressivas e evolutivas (instantâneas ou após 24 horas) enquanto a administração de drogas momento a momento é variável de administração progressiva.

Sistema                 Variáveis evolutivas                            Variáveis de processo

Neurológico         Exame Funcional                                   Analgesia, tipo/via

                            Escala de nível de dor                           Anticonvulsivantes

                            Nível de sedação (Ramsay)                  Monitores de PIC

                            Glasgow Coma Score (GCS)            

                            Convulsões

Pulmonar             Presença de estertores/sibilos              Parâmetros do ventilador

                             Padrão do Rx tórax                               Broncodilatadores

                             Saturação de O2                                   Gases suplementares

                             Gasometrias arteriais          

                             Freq.ventilatória espontânea

                             Pressão inspiratória máxima (Pimax)

Cardiovascular     Pressão arterial                                    Pressões de enchimento

                             Arritmias                                               Medidas de pós-carga

                             Estertores basais                                 Ajuste da contratilidade

                             Pulsos periféricos,temperatura            Terapêutica antiarrítmica

                             Débito cardíaco

                             Evidências de isquemia

Renal/ Fluídos      Balanço hídrico                                    Tipos e fluxo de soros IV

                             Eletrólitos (dosagem atual)                   Eletrólitos suplementares

                             Uréia /creatinina                              Locais incomuns de perda             de eletrólitos

GI/nutricional        RHA, absorção enteral                         Tipos de dieta enteral

                             Necessidade calórica                           Pró-cinéticos,antieméticos

                             Balanço nitrogenado                            Profilaxia de HDA

                             Dados metabólicos,glicemia                 Necessidade de insulina

Hematológico       Evidências de sangramento                 Hemotransfusões

Infeccioso             Parâmetros hematimétricos                 Profilaxia da TVP

                             Evidências de infecção                        Diagnóstico e tratamento

                             Antibiogramas/culturas                         das infecções

                             Leucograma e diferencial                     Antibioticoterapia correta

 

Desta forma a apresentação pode seguir a seguinte descrição :

Após avaliação clínica, relatar a proposta terapêutica e as correções necessárias às alterações encontradas nos exames laboratoriais do paciente. Conduta final após discussão do caso com o preceptor. A equipe toda é responsável por todos os pacientes e desta forma é fundamental que as visitas gerais ocorram de modo eficiente.

 

Aspectos Éticos na UTI

 

Os aspectos éticos mais comuns na UTI incluem decisões do tipo “não reanimar” e “retirar suporte” vital. Na melhor das hipóteses há fatores emocionais envolvidos . Para se sobrepor aos aspectos emocionais, pessoais, religiosos e sociais envolvidos é importante seguir estes preceitos.

Primeiro, determinar os objetivos terapêuticos ao paciente. O médico deve ser capaz de estabelecer a doença do paciente, prognóstico, opções terapêuticas e risco/benefício do tratamento. O paciente e sua família não têm condições de entender os planos do tratamento sem esta informação.

Segundo, comparar os objetivos com o que pode ser clinicamente elencado. Exemplo, um paciente com leucemia que teve a quimioterapia completada revela que se tiver uma parada cardíaca não deseja ser reanimado. Aviso de não-ressuscitação é incluído ao prontuário. Durante a internação desenvolve pneumonia e vai para a UTI. O objetivo deve ser o tratamento da pneumonia, com antibióticos e ventilação mecânica quando indicado. Isto não é contraditório à proposta de não-ressuscitacão. Por outro lado, se a quimioterapia falhar e o paciente evoluir de modo terminal, sem expectativa de sobrevida, a admissão à UTI não está indicada, requerendo-se medidas de conforto.

Terceiro, não confundir o conceito de futilidade (que significa o tratamento que não surte efeito; poucos o são). Devemos porém considerar a qualidade de vida futura se é de valor para o paciente, estabelecendo a meta terapêutica. Se o objetivo de tratamento de um paciente com ICC terminal é fazê-lo voltar a uma vida normal, o tratamento é fútil; no caso de melhora para voltar a uma vida com limitações o quanto for possível, diuréticos e vasopressores podem ser válidos; se for para aguardar o momento da chegada da família, tratamento agressivo é também forma válida.

Quarto, quando o paciente é incapaz, quem decide por ele? Alguém terá que estabelecer os objetivos/limites do tratamento. Tradicionalmente, segue-se a ordem esposa /filhos/ irmãos. Documentam-se opções dos pacientes ou familiares, apesar de que dúvidas limitam seu poder decisório. Familiar que tenha conversado antecipadamente com o paciente (“julgamento substitutivo”) é forma válida de decisão.

Quando fica claro que os objetivos terapêuticos são inalcançáveis terapêuticas pode ser descontinuada. Porém é necessário ser prudente, devendo-se conhecer a fundo o problema . Por exemplo, um paciente com carcinoma metastático de mama está em coma .

   Opção 1 : o paciente desejou terapêutica de suporte : não realizar intervenção

   Opção 2 : sequência de tratamento não é clara, o paciente deve ser abordado até a causa do coma ser estabelecida.

   Uma das causas é metástase cerebral e inoperável, estabelecendo-se a futilidade; outra seria superdosagem de analgésicos opióides ou hipercalcemia, reversíveis, sendo que o tratamento deve ser feito.

 

Quarta Lição : a menos que o paciente tenha determinações claras e você tenha clareza também nos objetivos da terapêutica, trate até a definição da etiologia. Uma vez determinada, o tratamento prossegue até os objetivos definidos pela diretiva do paciente.

 

O Que Faz a Carreira em Medicina Intensiva Ser Tão Gratificante

 

A verdadeira ação em Terapia Intensiva é como o maestro de uma orquestra, organizando a equipe de diversos talentos em uma única direção. É gratificante ressuscitar o paciente instável, adotar a terapêutica correta, avaliar a evolução e dar alta para o paciente. Nem sempre, porém, o resultado é bem-sucedido; a UTI é local onde os doentes frequentemente morrem. A morte aqui é uma realidade. Quando fica claro que os recursos tecnológicos estão sendo usados para inutilmente prolongar a vida do paciente de forma fútil, os pacientes irão naturalmente morrer. Trazer os familiares para compartilhar estas decisões e confortá-los é também prova de apuro técnico do intensivista.

O processo da evolução bem- e mal-sucedida é único na UTI. Em nenhum outro lugar os profissionais envolvidos adotam o máximo de sua capacidade técnica de forma contínua. O intensivista, por exemplo, deve ser especializado em cardiologia, pneumologia, nefrologia, neurologia. Deve ser também capaz de boa comunicação com estes especialistas.

O equipamento utilizado permite a monitoração fisiológica em tempo real. Em nenhum outro lugar as decisões são tomadas de forma instantânea, com a maioria das decisões tendo resultados mensuráveis e previsíveis.

Caso você decida seguir carreira em Terapia Intensiva, a especialização exigida é de 2 anos, com pré-requisito em Clínica Médica, Cirurgia Geral ou Anestesiologia, em centros específicos (“Formadores”) credenciados pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira . Mais informações no site de nossa uti (www.sti-hspe.com.br) ou no site próprio da AMIB (www.amib.com.br).               


E-mails e contato sobre esta seção:

Dr. Luciano Narciso Sanches

Dr.Ederlon Rezende

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