DESTAQUES EM CONGRESSOS


2nd International Symposium of Intensive Care and Emergency Medicine for Latin America
São Paulo, Brasil, 25 a 28 de Junho de 2003


 

Membros da equipe do STI-HSPE presentes no evento:

Médicos: Ederlon Rezende, Afonso Barreto Filho, Alexandre Gomes Vale, Alexandre Marini Ísola, Carlos Eduardo Motta de Siqueira, Daniel Ekner Freitas Júnior, Edvaldo Vieira de Campos, Erika Fernandes Souza, Eliane Dourador, Gisela Gomes de Carvalho Leão, José Marconi A. Souza, João Manuel Silva Júnior, Luciano Narciso Sanches, Luis Andre Magno, Mirene de Oliveira e Silva, Marcel R. Lopes, Murillo Santucci Cesar Assunção, Paulo Rehder, Ricardo Goulart Rodrigues e Roberto Márcio Viana

Enfermeiras: Carla Marta Silva, Juanita Garcia, Juliana Oliveira, Sandra Maura Monteiro, Renata A. P. Pereira

Fisioterapeutas: Lívia Consorti e Rosane Andrea Bretas Bernardes

Autor do relato: Dr. Alexandre Marini Ísola

O 2nd International Symposium of Intensive Care and Emergency Medicine for Latin America foi esperado como sendo mais uma edição de um evento de elevadíssimo nível de discussão e atualização, sendo tais objetivos alcançados, sem dúvida. Irreparável a falta de pesquisadores como os Drs. Gattinoni e Stewart, que não puderam comparecer devido a motivos pessoais, mas que foram substituídos por pesquisadores de renome internacional como Dra. Carmen Valente Barbas e Carlos Carvalho.  

Do ponto de vista amplo, iniciamos o Congresso com a palestra do Dr. Vincent, fazendo um pout-porri do que se está aplicando de mais atual em terapia intensiva hoje, e de quanto isto representa de concreto, de melhora, na sobrevida dos pacientes, e quanto os mesmos avanços geram de dúvida a todos, no dia a dia. Seja pelos custos, seja pelos resultados, seja por contradições em interpretações e usos de novas técnicas, por exemplo, em ventilação mecânica. Ressaltou Dr. Vincent, que sabe-se  da necessidade da agressividade na otimização volêmica do paciente séptico, mas naquele paciente com SARA há que se redobrar o cuidado com o volume (!!). Esta palestra chamou  atenção por ter mostrado em uma só aula quão amplo é o universo de opções terapêuticas e as dúvidas  que surgem quanto à eficácia e aplicabilidade de tudo que espoca na literatura mundial. Interessante o ponto de vista que ele coloca ao final, sobre ser contra o uso de protocolos na terapia intensiva. Aqui vale uma ressalva: ficou claro em sua palestra que ele é contra condutas “engessadas”, que possam ser decididas por algoritmos, e executadas por outrem que não o intensivista, sem se levar em conta o julgamento médico e a avaliação do todo que é o paciente. Assim, deixou claro sua preferência por Guidelines (normas de procedimento, rotinas de conduta)

 Destaca-se de forma impressionante o trabalho do professor Emanuel Rivers e colaboradores, “EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK, citado em grande número de palestras. Isto demonstra a importância deste estudo que direciona a mente na necessidade de haver cada vez mais integração entre a sala de emergência e a unidade de recebimento do paciente, a fim de se otimizar o mesmo hemodinamicamente, o que irá influir sobremaneira em sua sobrevida. Trata-se de conduta que embasou vários trabalhos e palestras, devido aos impressionantes resultados obtidos e o uso da SvcO2 como norteador do metabolismo de oxigênio.

 Do ponto de vista de ventilação mecânica (VM), destacou-se a questão do NIH e do estudo ALVEOLI, cuja publicação ainda não ocorreu e os resultados até então disponibilizados mostram falta de eficácia quando comparou-se grupos ventilados com elevadas PEEPs e baixas FiO2 versus PEEPs não tão elevadas e FiO2 mais altas, em termos de mortalidade. Houve uma reafirmação dos resultados do ARDSnet, no sentido de que continuariam a nortear os rumos da VM na SARA. Destaque nesta mesma palestra para os conceitos de Biotrauma e Atelectrauma, além dos mais conhecidos volutrauma e barotrauma. O biotrauma, relacionado à injúria pulmonar piorada pela presença de mediadores que intensificam a inflamação, destruindo mais o pulmão. Já o atelectrauma, termo usado para definir injúria piorada pela ventilação com pressão positiva onde a abertura-colapso-reabertura intensifica o problema, corroborando o benefício da PEEP em manter o pulmão aberto. Destaque  para a questão do PESO DO PACIENTE na determinação do volume corrente. É preciso usar o Peso Predito (fórmula), pois do contrário erros grosseiros ocorrerão, dado que a diferença encontrada nos trabalhos remete a volumes correntes numericamente próximos (6 ou 9 ml/kg, por exemplo) que precisam do peso adequado para não se miscuirem. A despeito de tudo isto, palestras da Dra. Carmen Valente Barbas e do Dr.Marcelo Amato mostraram para onde caminha atualmente a questão da PEEP: não ideal, mas otimizada para uma relação PaO2/FiO2 adequada e visando manter o pulmão aberto. Para abrir o pulmão, Manobras de Recrutamento, como apresentado pela Dra. Carmen, estão se mostrando eficazes na melhora da oxigenação e aguarda-se um estudo maior que possa mostrar qual o impacto na mortalidade, do uso de manobras de recrutamento, bem como qual será a melhor forma de fazê-las. A monitorização do pulmão aberto evolui, e parece que a passos mais largos, para a Tomografia por Bioimpedância Elétrica (EIT, em inglês) à beira do leito, demonstrada pelo Dr. Marcelo com imagens belas, porém ainda toscas, como ele referiu. Interessante a forma como ele retratou esta questão da qualidade da imagem, lembrando quão toscas eram as imagens das primeiras tomografias computadorizadas, e antes ainda, da primeira tomografia de cérebro (experimental, somente de uma peça anatômica fora do crânio), cuja imagem mal lembrava tal estrutura. No futuro, de posse das imagens da EIT, talvez associada à CT convencional conseguir-se-á, em tempo real, à beira do leito, manter o pulmão aberto com melhor margem de segurança, avaliando-se estratégias e, ato contínuo, as conseqüências das mesmas. Resta saber qual será o benefício ao paciente com a utilização de tais recursos.

Faltou a presença do Dr. Gattinoni, com a temática de questões especiais como por exemplo o uso da posição prona correlacionado com a questão do uso de Manobras de Recrutamento, incluindo aí o uso de manobras de recrutamento durante a pronação, conforme ele publicou em trabalho recente.

Como não poderia deixar de ser citado, houve salutar discussão em torno da metanálise de Eichacker, P.: “Meta-Analysis of Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome Trials Testing Low Tidal Volumes”, elegantemente apresentada pelo Dr. Amato, sepultando a questão do Volume Corrente (VC) como único vilão na VM em SARA: a pressão de platô é determinante. E muito determinante na questão da LPA. Não há evidência de benefício em se utilizar VC ditos muito baixos nos casos em que a Pplatô esteja abaixo de 32 cm H2O. Pelo contrário. Interessante que tal destaque também foi dado pelo Dr. Vincent em outra palestra que o mesmo proferiu. Em resumo: abrir o pulmão (Manobras de Recrutamento), mantê-lo aberto (PEEP otimizada) ; Monitorizar efeitos (no futuro, com a EIT). Encaixar nisso a posição prona: novos trabalhos nessa área visando encontrar melhora na sobrevida. Aguarda-se a publicação dos resultados finais do ALVEOLI. Lembrando o já dito pelo Dr. Vincent em sua palestra de abertura: atenção especial à reposição de fluidos no paciente com SARA.

Destaque também para palestra do Dr. Bagnulo sobre a Prevenção da PAV, onde ele ressaltou os conceitos de pneumonia aspirativa e pneumonite aspirativa na terapia intensiva e a confusão freqüente entre as duas entidades. Impressionou principalmente a abordagem dada: ficou muito claro que as condutas mais simples e menos custosas são as que REALMENTE tem nível de eficácia que mudam o prognóstico, destacando-se aí a posição semi-recumbente SEMPRE (salvo contra-indicações formais) acima de 30o. O uso de sonda gástrica para aspiração de conteúdo no caso de resíduo e, claro, para tanto, verificar a presença do mesmo antes de instalar a próxima dieta, a fim de evitar aumento da pressão intra-gástrica e a chance de refluxo e aspiração de conteúdo gástrico. Outra recomendação seria o uso de tubos endotraqueais com dispositivo para aspiração contínua de secreção supra-cuff. Pontos que ainda são motivo de controvérsia envolvem: a questão do uso indiscriminado de anti-ácidos e bloqueador H2;  Uso indiscriminado e precoce de antibióticos nos eventos aspirativos constatados; Uso de descontaminação intestinal; Chamou a atenção o destaque dado ao fato de haver controvérsias sobre o nível de evidência em relação ao benefício da fisioterapia respiratória no pós-operatório.

Na questão da pneumonia associada à ventilação mecânica, o Dr. Michael Niederman proferiu interessantes palestras, onde destacou  a terapia inadequada inicial da PAV como sendo um determinante para a má evolução do caso. A terapia inadequada inclui: uso de via de administração inapropriada; má escolha do antimicrobiano em relação ao germe mais provável na flora daquele hospital;  dose inadequada do antibiótico;  uso de apenas um antibiótico quando a combinação, para determinados casos, seria a mais indicada. Outro ponto importante foi a questão do tempo de instalação da PAV: se antes de 7 dias de VM, menor a chance de bactéria Multi-R. Deve-se basear em rotinas de conduta (guidelines) para se obter espécimes para cultura e então trocar ou iniciar antibioticoterapia, adequando os mesmos ao resultado. Destaca ainda que o tratamento deve ser mais curto do que habitualmente se faz (numa média 7-10 dias). Caso não se confirme agente Multi-R na cultura, na maioria dos casos optar por usar monoterapia.

Dr. Carlos Carvalho proferiu palestra abordando de forma interessante o tema das Pneumonias Agudas Intersticiais (AIPs), como sendo uma forma organizada do dano alveolar difuso, histopatologicamente indistinguível da SARA em algumas fases, e que clinicamente tem distribuição igualitária entre os sexos, podendo estar relacionada a surtos virais. Apresentou importantes trabalhos onde não se conseguiu distinguir AIP de SARA através da tomografia. Propõe como conduta em VM tratar a AIP como recomendado com a SARA: estratégia protetora.

Dr. Eliezer da Silva proferiu interessante palestra abordando a questão da Diferença Veno-arterial de CO2 durante a hipóxia hipóxica e isquêmica, onde ressaltou a dificuldade em se entender toda a complexidade do metabolismo e transporte do CO2 e as consequências das alterações ocorridas na hipóxia, sendo a Diferença Veno-Arterial de CO2 um índice útil e prático para ser usado no dia-a-dia.

Dr. Jean L. Vincent fez interessante palestra sobre a sepse e a questão dos conceitos envolvidos, oriundos dos conceitos do Dr. Bone e demais pesquisadores, tendo sido expressos no Consenso de Sepse de 1991 (SCCM e ACCP). Destacou a publicação recente da nova revisão do consenso, refletindo a Conferência Internacional de Definições de Sepsis, ocorrida em 2001. O Dr. Vincent destacou ainda que os conceitos de sepse, sepse severa e choque séptico ficaram mantidos. O termo SIRS continuará também sendo usado. Porém, todos esses termos não conseguem, em sua opinião, precisar ou ainda estadiar a sepse de forma objetiva. O futuro do diagnóstico da sepse passará necessariamente por um refinamento, à medida em que o conhecimento imuno-patológico desta condição for aumentando. Daí, propõe-se uma nova classificação, denominada de P.I.R.O. Dr. Vincent comparou com a classificação TNM de vários tipos de câncer para se chegar à proposta de classificação P.I.R.O (Predisposição Individual; Insulto Causador; Resposta do Hospedeiro; Disfunção Orgânica), visando obter a classificação a mais adequada para cada caso.

Entrando na questão tratamento da sepse, destaque para a drotrecogina alfa (ativada) como carro-chefe de várias palestras, sendo a questão custo-benefício a tônica de muitas delas. Houve oportunidade de se rever detalhadamente o uso da droga: como se prescreve, complicações, contra-indicações, uso sob diálise, manutenção da infusão x intercorrências relacionadas diretamente ou não ao uso e muito mais. Fica claro que finalmente tem-se uma droga para tratar A SEPSE em si, e não as causas da mesma. A questão é que, independetemente dos bons resultados dos estudos que comprovaram sua eficácia (PROWESS), a questão custo x benefício ainda fica sendo uma nuvem que ora paira, mais ou menos carregada, sobre a popularização e a aplicabilidade da droga na mente de muitos dos que assistiram ao congresso, com certeza.

Destaque para o Levosimendan, com grande ação comprovada nos casos de ICC classe funcional III e IV da NYHA, tanto para reverter o quadro de choque quanto na sobrevida em 180 dias. Inicia-se a possibilidade do uso da droga no quadro de sepse, como inotrópico positivo e tendo seu efeito vasodilatador equacionado com a associação com noradrenalina. Citação importante foi a questão do uso de vasodilatadores na sepse, visando uma perfusão efetivamente melhor, mesmo em tese o paciente estando vasodilatado em algum momento da fisiopatologia da doença.

A apresentação do Ringer Etil-Piruvato surge como nova possibilidade na reposição de fluidos, aparentemente promissora, devido a suas propriedades antioxidantes e relativo baixo custo. 

Na questão monitorização hemodinâmica, chamou atenção aula do Dr. Michael Pinsky, no que se refere à monitorização da pressão de pulso e suas variações no paciente hipovolêmico versus ressuscitado, e a influência da ventilação mecânica sob pressão positiva nesse registro, antes e após a otimização volêmica. Outro ponto importante a ressaltar é que se o delta PP (delta pressão de pulso) for zero ou próximo disso, os efeitos da administração de volume na resposta do paciente sob pressão positiva serão mínimos ou não percebidos. Outro conceito importante e relembrado pelo Dr. Pinsky foi de que a normotensão não significa normoperfusão tecidual, sendo necessária avaliação de parâmetros sistêmicos e regionais de perfusão para tal conclusão.

Em suma, tratou-se realmente de um evento de nível internacional em nosso País, que sedimentou a qualidade do evento anterior, deixando-nos no aguardo pela realização do próximo, em dois anos.

Que até lá tenhamos algumas respostas para as novas questões que ora se apresentam, na certeza que teremos novas questões para velhas respostas, girando a roda do conhecimento médico, dinâmico e renovado, que deve-se acompanhar e participar. Eventos como este são essenciais nesse sentido. Parabéns aos organizadores.

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